Club van 100

Inschrijfformulier

Info volgt zsm.

Voornaam *

Achternaam *

Telefoonnummer *

Emailadres *

Naam op club van 100 bord *

Bankrekeningnummer *

Bedrag (min bedrag = EUR100,00) *

Ik ga akkoord met de eenmalige incasso van het opgegeven bedrag*